السل عند الأطفال … مصادر العدوى و العلاج الوقائي

يشكل التدرن عند الأطفال بعمر/5-15/ عاما جزءا صغيرا من الحالات المبلغ عنها ويعتبر تشخيصه مسألة صعبة لكن معظم الحالات عدا التدرن الرئوي إيجابي القشع ، وإن حالات السحايا الدرني و داء الدخن وتدرن العظم والتدرن في العضل يثبط المناعة وتكون الاصابة خفيفة قابلة للشفاء التلقائي لكن العلاج يبقى ضروريا لمنع الاختلاطات الخطيرة للمرض ولمنع تدرن هاجع قد يتحول الى تدرن فعال في الكهولة.
العروبة التقت الدكتور فرحان القاسم الذي تحدث عن هذا الموضوع قائلا :

ان التدرن ايجابي القشع نادر عند الاطفال ومعظم الاطفال عاجزون عن التقشع وهذا لايعني اهمال معالجتهم في ظل البرنامج و اهم النقاط التي يجب ان تؤخذ بعين الاعتبار في هذه الحالات:
– وجود قصة مخالطة لمريض بالغ مصاب بتدرن رئوي ايجابي القشع
– مظاهر شعاعية غير طبيعية تبدي ضخامة سرية وحيدة الجانب او ارتشاحات في احدى الساحتين الرئويتين
-اختبار السلين ايجابي فوق 10مم لدى طفل غير ملقح بلقاح BCGاو انقلاب اختبار السلين الى ايجابي بعد فترة من مراقبة الطفل المشتبه (الاختبار) بعدشهر للطفل السلبي اعادة اجراء اختبار السلين او الايجابي لاختبار السلين فوق 15مم لدى طفل ملقح.
-وجود أعراض سريرية موحية بالتدرن وسعال لمدة 2 الى 3 أسابيع دون تحسن استخدام الصادات الحيوية مع نقص الوزن .
– نتائج فحص زرع مفرزات للمعدة .
-إذا كانت الشبهة شديدة بالتدرن فالحل هو العلاج الدرني اذا قرر الطبيب المعالج أن الطفل مصاب بالتدرن
أما إذا كانت الشبهة قليلة فالحل هو المراقبة الدورية لمدة 1 الى 2 شهراً .

متى يجرى اختبار السيللين ؟
1- تقصي مخالطي مرضى السل من الأطفال بعمر دون الخمس سنوات .
– إذا كان ايجابياً يعطى الطفل الايزونيازيد لمدة ستة أشهر .
– إذا كان سلبياً : يعطى الطفل الايزونيازيد لمدة ثلاثة أشهر . ويعاد بعدها اختبار السيللين
آ – إذا ظلَّ سلبياً يوقف الايزونيازيد ويعطى الطفل لقاح الـ BCG .
ب – إذا أصبح ايجابياً يتابع الطفل العلاج بالإيزونيازيد لمدة ثلاثة أشهر أخرى .
2- عند المرضى المعالجين بالأدوية المثبطة للمناعة .
– إذا كان ايجابياً: يعطى المريض الايزونيازيد لمدة ستة أشهر .
3- بالمناطق الموبوءة بالسل لمسح المخموجين بالعصيات السلية . حيث يعطى الايزونيازيد لكل الأطفال ايجابيي اختبار السيللين ، ويطبق الـ BCG لسلبيي الإختبار .

العلاج الوقائي بالإيزونيازيد
يعطى الإيزونيازيد لمدة ستة أشهر لكل من :
– الرضيع من أم مصابة بتدرن رئة ايجابي القشع، مع مراقبته كل شهرين .
– الأطفال بعمر دون خمس سنوات والمخالطين لمريض تدرن مع اختبار سيللين إيجابي .
– في حال انقلاب اختبار السيللين من سلبي إلى إيجابي .
– اختبار السللين ايجابي مع مرض مؤهب للتدرن ( سكري – قصور كلوي – تعرض المريض لعمل جراحي واسع ) .
– المعالجون بمثبطات المناعة .
– العاملون بالمرافق الصحية بعمر دون /25/ سنة مع اختبار السللين إيجابي عند التحاقهم بالعمل.
عند الأطفال :
1- إذا كان اختبار السيللين سلبياً :
الطفل السليم يعطى ايزونيازيد لمدة ثلاثة أشهر ويعاد بعدها اختبار السيللين ، إذا بقي سلبياً يوقف الإيزونيازيد ويعطى الطفل لقاح الـ BCG ، وإذا أصبح إيجابياً يتابع العلاج بالإيزونيازيد لمدة ثلاثة أشهر أخرى .
2 – إذا كان اختبار السيللين إيجابياً :
الطفل سليم وغير ملقح بالـ BCG يعطى الإيزونيازيد وقائياً لمدة ستة أشهر .
الطفل سليم وملقح بالـ BCG لا داعي لاتخاذ أي إجراء .
لدى الطفل أعراض : تجرى صورة صدر وفحص قشع ويجرى البحث عن إصابة سلية وتطبق معالجة درنية عند وجود علامات شعاعية أوفحص قشع ايجابي .

اختبار السيللين غير متوفر
الأطفال بعمر دون خمس سنوات :
– الطفل سليم : يراقب كل 1-2 شهر أو عند ظهور الأعراض .
– لدى الطفل أعراض : يجرى فحص شعاعي ونطبق العلاج الدرني عند وجود شبهة كبيرة بالتدرن ، أو نعالج الحالة المرضية الأخرى المسؤولة عن الأعراض .
– يعطى الإيزونيازيد لمدة ستة أشهر لكل رضيع من أم مصابة بتدرن رئة ايجابي القشع مع مراقبته كل شهرين .
الأطفال بعمر فوق خمس سنوات : وبصحة جيدة لا يعطى علاجا وقائيا ويتابع كل شهرين .

مصادر العدوى
إن مصدر العدوى الوحيد هو الإنسان المصاب بالتدرن الرئوي ايجابي القشع أي الذي يحوي أكثر من 5000 عصية / مل حيث يطرح المصاب العصيات السلية مع الرذاذ التنفسي عن طريق السعال- العطاس- الضحك إلخ … حيث يكون هذا الرذاذ حاوٍعلى قطيرات صغيرة الحجم محملة بالعصيات السلية ( القطيرة النووية تحتوي على 2-3 عصيات سلية ) والتي يمكن ان تبقى حية فيه لعدة ساعات ،( يمكن للسعلة الواحدة أن تطلق ثلاثة آلاف من نوى القطيرات ) وعندما تحدث العدوى باستنشاق هذه القطيرات فإن هذه العصيات تدخل إلى الرئتين ومنها يمكن أن تنتشر إلى باقي أنحاء الجسم عن طريق الأوعية الدموية أو اللمفاوية .
مريض التدرن إيجابي القشع يعدي حوالي 10 مرضى بالسنة

طريق الإنتقال
تقتصر العدوى على الذين يعيشون بشكل وثيق بجوار المصاب وبتماس معه ( مكان مغلق- منزل صغير إلخ …..
إن 5% من المعرضين للعدوى يحدث لهم الخمج أو العدوى 10% من هذه النسبة يمكن أن تحدث لهم إصابة سلية خلال فترة حياتهم ، ومن هذا العدد الإجمالي فإن 50% يمكن ان يصابوا بالسل خلال الخمس سنوات الأولى من العدوى والــ 50% الباقية يمكن أن يصابوا بأي فترة من حياتهم .
العوامل التي تحدد خطورة العدوى
– تركيز نوى القطيرات الملوثة بالهواء .
– المدة الزمنية التي يبقى فيها الشخص بتماس مع الهواء المحمل بالقطيرات الملوثة .
90 % من المعرضين للعدوى لا تظهر عليهم الأعراض ويمكن التعرف عليهم بإيجابية اختبار السيللين الجلدي . ولكن يمكن أن تظهر عليهم أعراض الإصابة بأية فترة من حياتهم .
تطور السل الرئوي دون علاج :
آ – يموت 50 % من المصابين بالسل الرئوي غير المعالجين خلال خمس سنوات من الإصابة .
ب – 25 % شفاء عـفوي يرتبط بالمناعة الطبيعية للمصاب .
ج – 25 % يصبحون مرضى مزمــنون ( مصدر للعدوى ) .
وبناءً على ذلك يمكن تقسيم الأشخاص إلى مجموعتين:
المجموعة الأولى : الشخص المخموج دون إصابة سلية : أي دخول العصيات السلية إلى الجسم دون حدوث إصابة ودون ظهور أعراض( اختبار السلين الجلدي إيجابي فقط
المجموعة الثانية : الشخص المصاب : حدوث العدوى ومن ثم ظهور أعراض المرض .

ضبط العدوى
– حجر الزاوية في ضبط العدوى ومنع انتقال المرض من المصاب إلى الآخرين هو معالجة المرضى المصابين بتدرن رئة ايجابي القشع ومتابعتهم حتى الشفاء التام ويتم ذلك بتطبيق نظام العلاج تحت الإشراف المباشر الـ DOTS.
– تقصي المخالطين للمريض للبحث عن مصابين لا عرضيين وعلاجهم . وعن مؤهبين وتطبيق الوقاية الكيماوية لهم .
– فحص المشتبهين ( الذين لديهم سعال يستمر أكثر من ثلاثة أسابيع ) رغم المعالجة العادية بالصادات . وذلك بإجراء فحص القشع المباشر وصورة الصدر .
جنينة الحسن