التأمين الصحي بين الواقع والطموح .. سوء الاستعمال و تضخم الأسعار…عاملان أساسيان في تخفيض التغطيات

حالات احتيال و سوء استخدام وعدم كفاية القسط التأميني و التغير الكبير في تسعير الخدمات الطبية و عدم انسجام تسعيرة وزارة الصحة مع الأسعار الرائجة وغياب العقوبات الرادعة لجميع الأطراف المخلة بالقانون و خاصة مزودي الخدمة …. و غيرها من الأسباب تضافرت لتجعل مشروع التأمين الصحي بعيداً عن أهدافه الحقيقية وحولته إلى وسيلة ربح صرف لجهة و خسارة بحتة لمؤسسة التأمين و ضربة حظ لموظف وخيبة لآخر..
(العروبة) استطلعت آراء عدد كبير من الموظفين في مختلف شركات ومؤسسات المحافظة ذات الطابع الإداري حيث أبدى غالبية من التقيناهم عدم رضاهم عن هذه الخدمة.

الواقع مغاير للوعود
إحدى الموظفات من قطاع إداري قالت : استبشر موظفو القطاع العام مع بداية عام 2010 بتطبيق التأمين الصحي عبر البطاقات خيراً ووجدوا فيه المنقذ من براثن الأسعار و طمع المشافي ووحش الأسعار المتأرجحة للدواء وأملوا بأن يكون هذا التأمين كما روج له في البدايات و لكن الواقع مغاير تماماً …
وأشارت بأنها مريضة قلب و بحاجة لأنواع محددة من الدواء بشكل مستمر و مع ذلك تتفاجأ كل عدة أشهر و بمعدل زمني غير ثابت بإيقاف الوصفة الدائمة و المطالبة من قبل الشركة الطبية بإعادة التحاليل ومراجعة الطبيب و شرح الحالة … و غيرها من الإجراءات المربكة متسائلة عن سبب التكرار في كل فترة علماً أن وصفتها صُنفت من الوصفات المزمنة .. وكما قال لها الطبيب في أول مراجعة أن تكرار التحاليل و الفحوصات و الصور يتم مرة كل عام , فلم التكرار بوقت متقطع و لمصلحة من؟
حرمان بالجملة !
معلمات من عدة مدارس و مجال عملهن بطبيعة الحال يتبع لمديرية التربية قالوا: بدأ العمل بالبطاقة الصحية وكان عدد الزيارات المسموح بها للطبيب 12 زيارة سنوياً و الوصفات 12 وصفة بمبلغ معين و قيل لنا إن كل العمليات الجراحية مغطاة ويتكفل المؤمن عليه دفع 10% من الفاتورة وتفاءلنا بأن يساعد هذا النوع من التأمين على المستوى الشخصي على الأقل و يرحمنا من نيران الأسعار الكاوية في المشافي و العيادات … لنفاجأ بعد فترة بإيقاف عدة خدمات بالنسبة لشركتنا, وعند سؤالنا عن السبب كانت الإجابة من الشركة بأن طبيباً محدداً في حمص امتهن كتابة الوصفات بشكل وهمي لعدد من المعلمات و صرفها عند صيدلية محددة دون غيرها , و لأن الشركة اكتشفت هذا الخلل قررت حرمان المتعاقدين من عدد من الخدمات و بذلك يكون الطبيب والصيدلي استفادا مرات مضاعفة و الأغلبية دفعت الثمن بسبب سوء استخدام البطاقة من قبل البعض ..
الفيتامين غير مشمول
موظفة أخرى قالت إنها مريضة ديسك و أعصاب و بالتالي فهي بحاجة كل ثلاثة أشهر لصورة أشعة معينة و لتحاليل محددة و صورة طبقي المحوري بشكل نصف سنوي …و قالت: في كل مرة أراجع بها الطبيب و أقوم بإجراء الصور و التحاليل يتم رفضها و أضطر للاتصال بالشركة و توضيح الحالة عبر الهاتف و مناقشتهم حتى تتم الموافقة على الصور و عدد من التحاليل , مشيرة إلى أن توضيح الحالة هو دور الطبيب المعالج و ليس مهمة المريض غير الملم بالأمور الطبية بالشكل العلمي الدقيق …
و تابعت : إن أغلب الأدوية التي تتناولها إما متممات غذائية أو فيتامينات أو مسكنات و كلها رغم ارتفاع ثمنها غير مشمولة بالتأمين – حسب الشركة – فلماذا لا تتم دراسة بعض الحالات الخاصة التي يكون فيها تناول هذه الأدوية ضرورة لازمة..
حالات استثنائية
موظف آخر قال للعروبة: إنه مريض أعصاب و يضطر بشكل دوري لإجراء تحليل فيتامين (د) و هو تحليل ذو تكلفة مرتفعة تتراوح بين 7 -9 آلاف ل.س و مع ذلك فهو غير مشمول بالتأمين و أضطر لدفع المبلغ بشكل كامل بدون أي مساعدة , لافتاً إلى أن الدواء غير مشمول أيضاً بالتأمين على اعتباره متمم غذائي و ليس نوعاً علاجياً , و أضاف: لماذا لا تتم دراسة الحالات الخاصة و استثنائها أو دعم المؤمن عليه بطريقة محددة تعينه على تكاليف العلاج؟ خاصة أنه أمر يسير على الشركة التأكد من ضرورة هذا الدواء للمريض أو لا عبر الأطباء المتخصصين…
خلّبي و لامعيار واضح
موظفة أخرى قالت إن التأمين الصحي و كأنه خلبي و لايصلنا منه إلا النذر اليسير حتى في حالات المرض الحقيقية فأمراض التهابات القصبات و الأمعاء و غيرها و التي تكثر في فصل الشتاء لا يتم الموافقة على أغلب أبر الالتهاب التي يصفها الطبيب المتعاقد مع الشركة, و بذلك يستفيد الطبيب الكشفية و يخسر الموظف حقه في إحدى المعاينات و ترفض الوصفة و هذه الحالة مكررة عشرات المرات مشيرة إلى أنه لا معيار واضح بشكل كامل أمام المؤمن عليه ليستفيد من التأمين بشكل جيد..
تأخر بالرد …
موظف في مديرية الزراعة تحدث عن تجربته مع التأمين باضطراره لدخول المشفى بشكل إسعافي و حاجته لتركيب قثطرة قلبية و أكد أن المشفى لم يبدأ بالإجراءات قبل الحصول على مبلغ من المال يعادل نصف قيمة العملية لأن شركة التأمين لم ترسل الرد فوراً وأشار إلى أن الرد جاء بالموافقة و لكن في اليوم التالي , و قال محدثنا أليس من الضروري أن تنظر شركات التأمين بشكل خاص بالنسبة للحالات الإسعافية و عدم التمهل بالرد على الطلب إلى اليوم الثاني أم أن الأمر سيان ؟؟
بدون سبب منطقي
موظفة أشارت إلى أنها لم تستفد من التأمين الصحي بشيء يذكر مؤكدة بأن الأطباء يساهمون بشكل كبير في الاستعمال الخاطئ لبطاقات التأمين الصحي و يجيرونها لمصلحتهم الخاصة و العمل و كأنه عبارة عن (شبكات) فكل طبيب يدلك إلى مخبر معين و صيدلاني معين و يرفض أن تجري التحاليل المطلوبة في مخابر مديرية الصحة ، و أكدت أن الأطباء في أغلب الأحوال يطلبون تحاليلا و صوراً ليست ضرورية و إنما فقط لتحقيق منفعة للمخبري أو الصيدلاني .. و قالت: أكثر المهن إنسانية تحولت إلى تجارة رابحة لمن يتاجر بها و ما أكثرهم في أيامنا هذه…
و أضافت : في كثير من الأحيان ترفض الوصفة بدون أن تقدم الشركة سبباً منطقياً للرفض .. وقالت:لابد من إيجاد صيغة جديدة في التعامل خاصة بعد أن تحول التأمين لوسيلة لابتزاز الموظف و الذي هو بأمس الحاجة للدعم الصحي الحقيقي ..
مبالغ إضافية
موظفون كثر قالوا أنه في حالات كثيرة يطلب الطبيب الاختصاصي مبلغاً من المال لإكمال ثمن الكشفية فالطبيب الاختصاصي يحصل على كشفية غير عادلة – برأيه – من الشركة و بالتالي على المريض أن يدفع مبلغاً يبدأ من ألف ل.س و ربما لاينتهي بثلاثة ألاف للفوز بمعاينة من الطبيب والتي لاتتجاوز مدتها عشر دقائق في أفضل الأحوال…
و أكد عدد آخر بأن المريض المتعاقد مع شركات التأمين أصبح عبئاً على مقدمي الخدمة , و نلاحظ بشكل واضح تناقص عدد الأطباء المتعاقدين مع شركات التأمين أو ازدياد المبالغ المطلوبة لتغطية الفرق بين تسعيرة الوزارة و الواقع..
و تحدث آخرون عن موضة (الأطباء الفخريين ) وهؤلاء يتقاضون كشفيتهم بالكامل و التي تصل إلى خمسة آلاف أو تزيد و لكن الميزة الوحيدة أن الوصفات التي يكتبونها – ربما – يتم الموافقة عليها من الشركات التأمينية…
لا ضوابط واضحة
كما استطلعت العروبة آراء بعض الموظفين في القطاعات الإدارية عن رأيهم بآلية العمل في المشافي و التي أشار أغلبهم أنها تعتبر جيدة فالعمليات الجراحية هي الإجراء الطبي الأكثر تكلفة و لاتوجد شكوى حقيقية من عدم التجاوب أو تغطية النفقات بنسبة تحمل 25% …
لكن و بعد الاطلاع على فواتير عدد من العمليات تبين أن المشفى (المؤتمن على المال العام في هذه الحالة) يقوم و وبحجة عدم توافق تسعيرة وزارة الصحة مع الأسعار الرائجة بتسجيل العديد من الخدمات الطبية التي لايحصل عليها المريض بشكل فعلي ويتم استيفاؤها من شركات التأمين و بذلك تخسر المؤسسة العامة للتأمين مبالغ طائلة لقاء خدمات وهمية لم تقدم بالأصل… و أكد البعض بأن الابتزاز من قبل المشافي الخاصة على قدم و ساق بأن بعض العمليات الجراحية أصبحت طريقة للالتفاف على المؤمن عليه و الشركة ليستفيد المشفى و الطبيب المتعاقد معه النسبة الأكبر من هذا الإجراء ..
عذر …!!!
و أشار من تحدثوا عن هذا الموضوع – من إدارة إحدى المشافي – بأن المشفى (مضطر) لهذا الإجراء لتغطية نفقات إضافية ليست بالحسبان كالمحروقات وفرق الأسعار سواء لأجور الأطباء أو العاملين أو حتى أسعار الأدوية و غيرها من النفقات الإضافية ..
وهنا نلحظ – والكلام للمحررة – أن المبالغ تقدر بالملايين على مستوى محافظة حمص و لشهر واحد فما هي الضوابط الحقيقية التي تحدد عمل المشافي بشكل واضح ؟؟
خاصة و أن الأعذار المقدمة في هذا الخصوص ضعيفة و ليست قوية الحجة – على الأقل بما تم إطلاعنا عليه –
تعرفة غير منصفة
كما زارت العروبة عدداً من الأطباء الذين تحدثوا عن الغبن الواقع عليهم من قبل وزارة الصحة و التي حددت أجرة زيارة الطبيب ب 700 ليرة فقط و هي قيمة غير منصفة مبررين بذلك تقاضيهم قيمة إضافية من المرضى المتعاقدين مع شركات التأمين لتعديل الميزان نوعاً ما..
و أكد عدد من الأطباء المتعاقدين مع شركات التأمين و الذين ظهروا بموقف المجني عليه فكشفية الطبيب الاختصاصي القديم حسب تسعيرة وزارة الصحة 2000 ل.س و حسب التسعيرة الدارجة تتراوح بين 5- 10 آلاف ل.س و بالتالي فإن أي مريض يأتي إلى العيادة للمعاينة بموجب البطاقة عليه أن يكمل الكشفية ليحصل على الخدمة ,و إلا فليتوجه إلى مشافي القطاع العام..
و ذكر أحد الاختصاصيين بأن من أهم العقبات التي تحدث بين الطبيب والمؤمن عليه تباين التعرفة التأمينية عن التعرفة الطبية وهي سبب عدم رضا مزود الخدمة وبالتالي انعكست بشكل أو بآخر على نوعية الخدمة المقدمة..
للصيادلة حسبة أخرى
أما الصيادلة فهم في واد آخر و كأن بعضهم تحول إلى تجار و ابتعدوا عن مهنتهم الأساس إلى أبعد الحدود ويؤكد عدد من الموظفين بأن الصيدلاني يخير المريض بين أنواع أخرى من الأدوية أو إذا لم يكن بحاجة لها أن يتم تسجيل حساب للموظف ليتزود ما يريد من المواد المغايرة ساعة يشاء مع حسابات مختلفة تزيد من سعر المواد وتزيد من خسارة الموظف..
وهنا- و الكلام ليس تبريراً للتجاوزات – لابد من القول : إن الفجوة التي خلقها عدم وضوح آلية التأمين جعلت أغلب الموظفين يلجؤون لهذه الطريقة ليضمنوا مبلغا من المال يمكنهم من التزود بالأدوية غير المشمولة بالتأمين و التي تأتي المسكنات في المرتبة الأولى منها…و هو أمر أكده عدد ممن التقيناهم قائلين نضطر لإتباع هذا الأسلوب لأننا في وقت المرض الحقيقي لانجد التأمين داعماً فعلياً لنا ..
عقد موحد
من جهته ذكر المهندس هشام الربعوني مدير فرع السورية للتأمين :إن الضمان الصحي يمثل بصفة عامة نوعاً من التكافل الاجتماعي بين المواطنين سواء في منطقة أم مؤسسة محدودة أو لدى الدولة بشكل كامل لمواجهة مشكلات صحية ودرء المخاطر التي تواجه الأفراد…
وأضاف الربعوني أنه و بناء على المرسوم الجمهوري رقم 65 لعام 2009 و الذي شمل الجهات العامة ذات الطابع الإداري والثانية ذات الطابع الاقتصادي تم إبرام عقود تأمين صحي مع المؤسسة العامة السورية للتأمين, و بناء عليه فإن كافة الجهات ذات الطابع الإداري مثل الجامعة والصحة والتربية …. و غيرها تم تنظيم عقد موحد مع المؤسسة ، هذا العقد تحدد بموجبه الشروط والتغطيات و الاستثناءات والسقوف المالية..
و أضاف : بسبب الأعداد الكبيرة للموظفين المستفيدين من المشروع الوطني للتأمين الصحي تعاقدت المؤسسة مع شركات قطاع خاص وهي اسمها شركات إدارة النفقات الطبية و البالغ عددها 8 شركات حالياً تكون صلة الوصل بين مقدمي الخدمة من مشاف و أطباء و مخابر و صيادلة و من جهة ثانية تعمل على تطبيق شروط عقد المؤسسة مقابل أتعاب محددة ..
و أشار الربعوني أن تمويل العقد يتم عن طريق دفع بدلات سنوية حيث يقسم البدل إلى قسمين العامل يدفع 3000 ل.س سنوياً بينما تدفع وزارة المالية 6500 ل.س سنوياً و بالتالي يكون سعر بوليصة التأمين بالكامل 9500 ل.س
لافتا إلى أن إن جميع الأمراض المغطاة بالتأمين الصحي و كذلك المستثناة ونسب التحمل يتم ذكرها في بوليصة التأمين الصحي بحسب العقد, و عملية رفض المطالبات أو قبولها يعود لشركات إدارة النفقات الطبية بوجود أطباء اختصاصين ضمن الشركة ويتم ذلك بناءً على الملف الطبي للمؤمن له وحدود التغطية المحددة ضمن البوليصة..
و أكد أن كل إجراء طبي عليه نسبة تحمل أو حد إعفاء حيث تشمل الإجراءات الطبية زيارات الطبيب الخارجية و يتحمل المشترك 25% منها أما الأدوية ومخابر تحليل الدم و مخابر الأشعة و المشافي فتبلغ نسبة التحمل 10% , ومن المفروض أن تكون التكاليف كلها حسب تسعيرة وزارة الصحة
تقليص الخدمات …مفروض
وأشار الربعوني أنه قبل سنوات الحرب كانت التكاليف معقولة و التغطيات تناسب جميع الأطراف وكان يحق لكل موظف 12 زيارة طبيب و 12 وصفة و 12 إجراء طبياً بشكل سنوي ,ولكن مع بداية عام 2015 و تفاوت الأسعار الذي حصل بسبب ارتفاع التكاليف و تغير سعر الصرف و ارتفاع أسعار الأدوية و التضخم السعري الكبير و انتشار أساليب سوء الاستخدام كلها عوامل شكلت واقعاً تسبب للمؤسسة بخسارات تجاوزت الخمسة مليارات ل.س خلال عام واحد , وكان لابد من الرضوخ للأمر الواقع و وتعديل التغطيات مع بقاء الشروط العامة كما هي , وتقلص بذلك عدد الخدمات حتى أصبحت كلها عددها 12 خدمة و بسقف 500 ألف ل.س بالنسبة للعمليات الجراحية ..
خسارة تتجاوز 4آلاف ليرة كل مرة
وأشار الربعوني إلى أن بعض الموظفين نسمع بأنهم يقومون بتنظيم وصفة وهمية عند طبيب ما و يتعاملون مع صيدلية محددة لوضع قيمة الوصفة كحساب و في هذه العملية التي لايجني منها الموظف إلا 3 آلاف ليرة بأفضل الأحوال و إذا أردنا حساب التكلفة الحقيقية لأجرة المعاينة و حسم الصيدلاني و عمولة الشركة فإن خسارة المؤسسة العامة للتأمين تتجاوز 4 آلاف ل.س في كل مرة تتم فيها عملية مشابهة .. و لنا أن نتخيل حجم الخسائر المترتبة مقابل حصول المؤمن عليه على مبلغ بسيط ..
و هنا لابد لنا أن ننوه إلى ضرورة وجود حد أدنى من الوعي التأميني و بأنه حق و مكسب للموظف لايجب التفريط به أو المساومة عليه لأنه المتضرر الأكبر من هذه العمليات ..
لاشكاوى خطية
و تحدث الربعوني أننا نسمع عن شكاوى كثيرة من قبل الموظفين عن سوء أداء شركات إدارة النفقات الطبية في بعض الأحيان أو استغلال عدد من المشافي للمريض و وضع تكاليف وهمية و عندما نطلب من المشتكي التقدم بشكوى خطية لنقوم بالإجراءات اللازمة أو العقوبات الرادعة ,يتراجع المشتكي ويعدل عن الفكرة و الدافع هو الخجل … وهذا التصرف لايخدم المؤمن عليه أولاً لأنه المتضرر الأول من سوء الاستخدام..
الاستثناءات واضحة
وأشار الربعوني إلى وجود عدد من الأمراض المستثناة من التغطية منها الأمراض السرطانية كونها مغطاة التكاليف من قبل الحكومة بالمجان لجميع المواطنين ,بالإضافة للأمراض الجلدية والحالات الخلقية والوراثية والاختلاطات الناتجة عنها حيث تحدد الحالات الخلقية بالأمراض والعاهات وسوء التكوين الخلقي , بالإضافة للأمراض العقلية والنفسية، والانهيارات العصبية، والاختبارات والتقييمات السيكولوجية, كما لا تتم تغطية فترات الاستراحة، والإقامة في المصحات والعناية بالخلوة وفترات الحجر الصحي وأنظمة التغذية الخاصة والإجراءات والأعمال الجراحية المتعلقة بمراقبة الوزن والتكاليف المتعلقة بالنقاهة حتى في الحالات التي يكون فيها الاستشفاء الأول مغطى بموجب العقد ,كما يستثنى كل ما ينتج من عواقب عن أي استعمال مفرط في الأدوية من دون مراقبة طبية، و العلاجات الطبية أو الجراحية للأسنان واللثة الطبية أو الجراحية في أية حالة من الحالات بما في ذلك الخراجات وخلل المفصل الفكي السفلي,و عملية انحراف الوتيرة.. وغيرها من الحالات الموضحة بشكل تفصيلي و واضح في سياق العقد..
و أضاف : كما تستثنى من تغطية الأدوية مستحضرات التجميل و الفيتامينات،و المستحضرات المعدنية، والمستحضرات الصحية الشخصية والمنزلية, والعلاج بالمستحضرات النباتية والأعشاب..
موازناتهم المالية مستقلة
و تحدث الربعوني عن المنشآت و الشركات ذات الطابع الاقتصادي و التي يختلف فيها التأمين الصحي على عمالها و موظفيها عن جهات القطاع العام ذات الطابع الإداري موضحاً أن السبب في هذا الاختلاف يعود لكونها ذات موازنات مالية مستقلة و بالتالي يمكن للإدارة اختيار طريقة التأمين بما يتناسب مع طبيعة العمل و لديهم نظام صحي خاص و يتم وفقه الدفع بشكل شهري بما يتلاءم مع الخدمات المغطاة من الناحية التأمينية و التغطيات المختارة..
أخيراً
لابد من الإشارة هنا إلى أن تباين التعرفة التأمينية عن التعرفة الطبية المعمول بها, وعدم وجود توعية تأمينية  حقيقية للمؤمنين صحياً, ولن ننسى الإشارة إلى حجم العمل الضاغط على المؤسسة العامة السورية للتأمين , و التباين في توزيع العقود بين شركات إدارة نفقات التأمين الصحي ومناطق التوزع وغيرها من العوامل التي وضعتنا فعلياً أمام واقع سجلنا فيه عدم الرضا من الأطراف مجتمعة, وعلى أمل إيجاد آليات جديدة تكون ناجحة أكثر تمكن المشروع الوطني للتأمين الصحي من تحقيق أهدافه تبقى الكثير من الحالات المعلقة رهينة الموافقة أو عدمها ..
و لابد أن يكون للحديث بقية ..
هنادي سلامة